Oświadczenie o stanie zdrowia i odpowiedzialności za bezpieczeństwo własne

Retreat „Na fali" — Cozumel, Meksyk, 11–24.01.2027

Ja, niżej podpisana/podpisany, będąc uczestnikiem/uczestniczką retreatu „Na fali" koordynowanego w dniach 11–24.01.2027 na Cozumel w Meksyku (dalej: „Retreat"), świadomie i dobrowolnie oświadczam, co następuje:

1. Stan zdrowia fizycznego i psychicznego

1. Oświadczam, że mój stan zdrowia pozwala mi na udział w Retreacie oraz w jego aktywnościach fizycznych, w tym w szczególności w nurkowaniu, snorkelingu, nauce tańca oraz innych aktywnościach ruchowych i outdoorowych przewidzianych w programie (dalej: „Aktywności").
2. Przyjmuję do wiadomości, że niektóre Aktywności, a nurkowanie w szczególności, wiążą się z podwyższonym ryzykiem dla zdrowia i życia, oraz że przed wyjazdem, a przed nurkowaniem w szczególności, powinnam/powinienem skonsultować swój stan zdrowia z lekarzem i upewnić się, że nie istnieją przeciwwskazania medyczne do udziału w tych Aktywnościach.
3. Potwierdzam, że jestem w dobrym stanie zdrowia psychofizycznego, który pozwala mi na udział w Retreacie, w tym w pracy grupowej i rozmowach w kręgu, które mogą wiązać się z intensywnymi emocjami.
4. Jeśli pozostaję pod opieką specjalistów (psychiatry, terapeuty lub innego specjalisty wspierającego moje zdrowie psychiczne lub fizyczne), skonsultowałam/skonsultowałem swój udział w Retreacie z tą osobą i biorę pełną odpowiedzialność za siebie i swoją decyzję o udziale.
5. Oświadczam, że poinformowałam/poinformowałem Koordynatorki o istotnych okolicznościach zdrowotnych, które mogłyby mieć wpływ na moje bezpieczeństwo podczas Aktywności, a jeśli takie okoliczności wystąpią po podpisaniu niniejszego oświadczenia, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o nich Koordynatorki.

2. Brak odpowiedzialności Koordynatorek za stan zdrowia i ubezpieczenie

1. Przyjmuję do wiadomości, że koordynatorki Retreatu (dalej: „Koordynatorki") nie są biurem podróży, nie są organizatorem turystyki w rozumieniu przepisów o imprezach turystycznych i nie świadczą usług medycznych ani nie ponoszą odpowiedzialności za mój stan zdrowia przed, w trakcie i po Retreacie.
2. Przyjmuję do wiadomości, że loty, nocleg, transport lokalny, wyżywienie oraz wszelkie Aktywności (nurkowanie, snorkeling, wycieczki do cenotów, ceremonia temazcal, lekcje tańca i inne) są rezerwowane i realizowane przez niezależnych, lokalnych dostawców usług, z którymi zawieram umowę samodzielnie lub za pośrednictwem Koordynatorek działających wyłącznie jako osoby koordynujące i pomagające w organizacji, a nie jako strona tych umów.
3. Oświadczam, że przed wyjazdem zabezpieczę się odpowiednim ubezpieczeniem, obejmującym w szczególności koszty leczenia za granicą oraz — jeśli planuję udział w nurkowaniu lub innych sportach wodnych — ubezpieczeniem obejmującym te sporty, i że zabezpieczenie takiego ubezpieczenia jest wyłącznie moim obowiązkiem.
4. Przyjmuję do wiadomości, że Koordynatorki nie ponoszą odpowiedzialności za brak lub niewystarczający zakres mojego ubezpieczenia, ani za koszty leczenia, ratownictwa, transportu medycznego czy inne koszty poniesione w związku z wypadkiem lub problemem zdrowotnym w trakcie Retreatu.

3. Udział na własną odpowiedzialność

1. Oświadczam, że uczestniczę we wszystkich Aktywnościach Retreatu w pełni dobrowolnie i na własną odpowiedzialność, rozumiejąc i akceptując związane z nimi ryzyko, w tym ryzyko urazu, wypadku lub innego zdarzenia zagrażającego zdrowiu lub życiu.
2. Zobowiązuję się przestrzegać instrukcji instruktorów, przewodników i osób prowadzących poszczególne Aktywności oraz nie podejmować Aktywności przekraczających moje umiejętności lub stan zdrowia w danym momencie, a w razie wątpliwości — zgłosić je prowadzącym przed rozpoczęciem Aktywności.
3. Biorę pełną odpowiedzialność za siebie, swoje bezpieczeństwo i swoje decyzje we wszystkich Aktywnościach Retreatu, zarówno zorganizowanych, jak i podejmowanych z własnej inicjatywy w czasie wolnym.

4. Oświadczenie końcowe

Oświadczam, że niniejszy dokument przeczytałam/przeczytałem, rozumiem jego treść i podpisuję go dobrowolnie, bez żadnych zastrzeżeń.

Dokument przygotowany na potrzeby retreatu „Na fali". Jest to wzór/szablon, który nie zastępuje porady prawnej — przed użyciem warto skonsultować jego treść i skuteczność z prawnikiem, w szczególności co do zakresu, w jakim tego rodzaju oświadczenie ogranicza odpowiedzialność koordynatorów w świetle prawa polskiego i meksykańskiego.